Eduardo Brik

Las prácticas en Salud Mental requieren hoy de los profesionales la incorporación de un pensamiento cultural e intercultural.  Este trabajo tiene como objetivo reflexionar sobre esta necesidad y contribuir con un nuevo enfoque en la atención al inmigrante y a todo tipo de situación o problema transcultural en nuestra labor clínica.

La desigual globalización económica ha generado migraciones masivas de Sur a Norte y de Este a Oeste, con el fin de buscar mejores condiciones de vida y poder ayudar así a sus familias que quedaron en los países de origen.  Las sociedades se están mestizando y algunas comunidades ante el miedo al inmigrante se están replegando sobre sí mismas. A pesar de ello las sociedades se están transformando culturalmente. En este movimiento se hace más necesaria la interculturalidad con el otro diferente, dado que el intercambio, el contacto y la convivencia permanente con el inmigrante está ya entre nosotros y forma parte de nuestra realidad cotidiana, y no como algo pasajero que se va a marchar.

Esta reciente y nueva situación enla Europa Mediterránea, obliga a los profesionales de Salud Mental a reflexionar sobre sus modelos teóricos tradicionales, sobres sus verdades únicas, y sobre la necesidad de incorporar un pensamiento y una práctica cultural y transcultural nueva.

El trabajo ofrece una serie de instrumentos que ayuden a este cambio el cual considero como la Quinta Revoluciónen la Psicologíay en la Psiquiatría: La Psicoterapiaaplicada a sociedades multiculturales:  La Psicoterapia Transcultural

El pensamiento actual sobre: cultura, terapia familiar sistémica, construccionismo social y psicoterapia transcultural

 La cultura y el pensamiento cultural

La Psicología, la Sociología y la Antropología han formulado diversas definiciones de Cultura dado que las personas sostienen diversos puntos de vista de sí mismos y de su entorno, en base a las construcciones culturales que existen en una sociedad dada.

La Psiquiatría y la Psicología se han acercado lentamente a la Antropología en las últimas décadas para integrar en su teoría y práctica, la aplicación de la idea de cultura al trabajo con el otro diferente.

            La Cultura hasta fechas muy recientes no ha sido concebida como un aspecto inherente al ser humano. Se la ha observado siempre como separada de la naturaleza, lo que es falso. Los seres humanos somos seres biológicos, familiares y culturales. El divorcio entre las Ciencias Naturales y Biológicas y las Ciencias Culturales proviene especialmente del modelo cartesiano, modelo racionalista que plantea que el mundo físico está separado del mundo cognitivo, dando lugar a una visión dualista del mundo. Por ejemplo: Cuerpo- Mente, Naturaleza-Cultura, Individuo-Sociedad, lo que enfatiza la fragmentación en el estudio del hombre en este caso, entre las Ciencias Culturales y las Ciencias Naturales.

            Hoy hemos logrado conectar nuevamente los dos hemisferios cerebrales que permiten hacer compatibles e interactuantes las antiguas contradicciones del dualismo cartesiano, que aparecían como irresolubles. Hoy nadie puede hablar en términos o conceptos estancos como Biología-Cultura. Precisamente el sociólogo Pierre Bordiú plantea que todos los sistemas se solapan interactuando y se constituyen cada uno tomando algo del otro a través de la práctica social. El Primate Superior nunca hubiese podido desarrollar en Hommo Sapiens, si no hubiese transmitido desde un comienzo la información vital desde los sistemas intrínsecos hacia los sistemas extrínsecos, los cuales él creó y están constituidos por símbolos y conocimientos.

            La externalización de la información ha tenido consecuencias fundamentales para diseñar la vida. Una de las consecuencias de este descubrimiento ha sido el desarrollo dela Cultura, que fue acompañado por una mayor adaptación biológica (crecimiento del tamaño del cerebro y mayor desarrollo del aparato de la fonación).

            Por lo tanto es erróneo oponer Cultura a Naturaleza Humana.  La Cultura es parte de la Naturaleza Humana yla Naturaleza Humana es parte dela Cultura. El proceso de adquisición de conocimiento y su empleo requiere más que un cerebro y un aparato lingüístico, requiere un aprendizaje interactivo por la persona en un proceso arduo y prolongado.

            Una de las ventajas que generó el desarrollo de los sistemas extrínsecos de conocimiento fue la posibilidad de almacenarlos indefinidamente y transmitirlo a los otros, sin necesidad de estar construyendo constantementela Cultura, pues ningún individuo solo podría haber esperado adquirir este conocimiento en el curso del tiempo. Pensemos en el número de idiomas que existen en el mundo y el caudal de conocimiento acumulado en milenios. Sin este conocimiento externo, el hombre no hubiese podido sobrevivir.

            Nuestra posibilidad de acceder a un mundo real es a través de las ideas que tenemos de este mundo. Este conocimiento nos ha permitido construir desde ropa, muebles hasta ordenadores  y automóviles. Sin embargo, no le ha permitido al ser humano contestar claramente y con validez a la pregunta de por qué él existe. Finalmente los sistemas culturales o de creencias, han permitido contestar al hombre parcialmente algunas cuestiones sobre su existencia.

¿Qué es Cultura?

Existen más de 200 definiciones de Cultura y alrededor de 80 elementos que podrían ser diferenciadores de una cultura, como por ejemplo: lengua, territorio, nación, religión, etnia, etc.La Cultura hoy debemos definirla como un concepto dinámico y cambiante, sin embargo aún coexisten diversas construcciones estáticas en las cuales las personas se ven adheridos a un campo simbólico particular.

Una de las definiciones frecuentes de Cultura es: “Conjunto de valores, tradiciones, estilos de vida socialmente adquiridos y compartidos de los miembros de una sociedad, incluyendo ciertos modos de pensar, sentir y actuar”.

Sin embargo, observandola  Cultura desde un plano más funcional, se puede pensar quela Cultura es la articulación de ideas y prácticas sociales que  permiten adaptarnos al medio haciendo posible la regulación de las relaciones humanas. Habrá que definir qué ideas y qué valores están detrás de estas conductas y comportamientos que tiene tal o cual cultura.La Cultura es norma, acción y sentido y produce cambios notables.

La Cultura desde la migración es un concepto a partir del cual se pueden entender los desplazamientos y las transformaciones de la identidad de los grupos. La capacidad de un individuo, de un grupo o cultura para adaptarse a los cambios, es lo que le permite transformarse y evolucionar en un continúo sin fin. Las nuevas realidades culturales que aprendemos o creamos conviven, contradicen y/o superan nuestras realidades culturales anteriores, lo que va a influir en nuestros comportamientos, relaciones y emociones. Hoy en un mundo globalizado, las personas se mueven en varias culturas de modo simultáneo, vivimos de préstamos, inserciones, cambios e intercambios. Podemos afirmar claramente quela Cultura se entiende cada vez más como una construcción permanente del individuo y de los grupos, que, en la interculturalidad afecta al profesional y al otro diferente, que, en la migración afecta, al inmigrante y a la sociedad de acogida, siendo la interculturalidad finalmente el producto del intercambio entre iguales, entre ambos actores respectivamente.

La Cultura, proviene de una necesidad individual o de adaptación al medio. Pertenecemos a distintas ideas, grupos o estructuras culturales.  Pertenecemos a una Cultura de origen, de Género, de Clase,  Religiosa, Laica o Atea, de Lengua, de Territorio, de Costumbres, etc.  Cada persona es una mezcla de diferentes elementos de aculturación.

Por ello, es importante destacar la definición de cultura seguida por Falicov (1995), como “un grupo de conductas y significados adaptativos derivadas de pertenecer simultáneamente y participar en diversos contextos culturales: rural, urbano, suburbano, lenguaje, edad, género, grupo, configuración familiar, raza, nacionalidad, empleo, status socioeconómico, ocupación, identidad profesional, orientación sexual, ideología política, inmigrante o no inmigrante, externo o interno, estadio de aculturación”.

También debemos destacar la definición de Maturana, biólogo del conocimiento y uno de los fundadores del constructivismo, quien define la cultura de la siguiente manera: Lo que connotamos al distinguir una cultura es una red cerrada de conversaciones que se realizan y se conservan como un modo de convivir de las personas que la realizan y conservan al vivenciarla. Cultura para Maturana es un “ámbito cerrado de coordinaciones, prácticas y emociones, una cultura especifica, lo que las personas que la realizan como miembros de ella, hacen en su operar.  Todo lo que los seres humanos vivimos, lo vivimos en un vivir cultural, que adquirimos a lo largo de nuestro convivir en las distintas comunidades culturales que nos acogen, desde nuestra aceptación como miembros de ella al ser concebidos.”

Hay dos criterios ineludibles por los cuales una persona pertenece a una etnia cultural y ellos son:

  1. Haber sido endoculturado en esa tradición por una infancia y adolescencia inmersa en esa matriz cultural.
  2. Identificarse como miembro de una cultura y desear ser perteneciente a la misma.

 Construccionismo social: la cultura y el self 

El Construccionismo Social es una corriente derivada del Constructivismo que ofrece una alternativa de construcción del self o el sí mismo o de otros eventos del mundo del individuo que se desarrolla a través del lenguaje. Desde esta posición cada individuo es libre de pensar sobre el significado de diferentes conceptos construidos por medio del lenguaje.

Para el Construccionismo Social el lenguaje es fundamental en sus diferentes variaciones, cuando se expresa en presencia de otros, el lenguaje se convierte en una actividad social. Es decir que nuestras expresiones son ofrecimientos sociales para participar en el vínculo con los otros.  Estas expresiones son necesarias para crear significados. Las expresiones vienen primero, luego los significados “No sabemos lo que pensamos antes de haberlo dicho”.

El significado está en la expresión. Las expresiones son informativas y formativas.  Es decir, son informativas porque cuentan algo acerca de nosotros a los demás y también a nosotros mismos. Y son formativas, porque nos convertimos en aquello que somos cuando nos expresamos en la forma en que lo hacemos.

La hipótesis de Sapir (1947), acerca de que el lenguaje determina el pensamiento y que si no hay ninguna forma de expresar un concepto determinado en un lenguaje específico, esa idea no podría ser empleada por la gente que habla dicho lenguaje.

En el construccionismo social hay dos enfoques principales que tratan la idea de self o persona.  La perspectiva de Harre asume que el self reside en el lenguaje y la de Sarbin y Gergen que el self surge de las formas narrativas culturales disponibles.

 Para Harre la estructura de nuestro lenguaje nace dentro de nuestras creencias sobre nuestra persona. Él plantea que el self es estructurado alrededor del lenguaje de nuestra cultura.  Es el lenguaje de las sociedades occidentales lo que organiza nuestra experiencia.

Por su parte Sarbin y Gergen proponen que el self es configurado por narrativas o historias a través del lenguaje.  También proponen que la estructura de nuestra experiencia, de la cual nos convencemos a nosotros mismos, es una estructura narrativa. Ellos comparten que el objetivo fundamental de cada narrativa es, la posibilidad de unir conjuntamente diferentes eventos.  Gergen y Gergen amplían esta idea enfatizando la necesidad de tener presente los contextos históricos y sociales que rodean nuestra experiencia.  Para Sarbin y Gergen el self está incrustado en la narrativa, mientras que la experiencia aparece en las historias contadas; la persona tiene un contenido psicológico que está enmarcado en narrativas.

Los seres humanos según el punto de vista de Gergen aparecen como agentes constructivos activos.  Gergen desafía el concepto modernista occidental del self como independiente y que auto-contiene. Este self para Gergen posee límites de lo que el individuo puede hacer o no puede hacer.  En cambio en el Construccionismo Social el self  no regresa a los guiones internos o las estructuras cognitivas, sino está incrustado en las mismas relaciones.  Uno de los aspectos claves de Burs acerca del self en el modelo Construccionista Social, es que. “La forma en que nosotros entendemos el mundo, las categorías y conceptos que utilizamos, son histórica y culturalmente específicas” (1995)

Cultura y terapia familiar

De este abordaje surge la siguiente pregunta: ¿En donde se relacionala Culturayla Etnia?  Todas las culturas llevan en su historia creencias y formas de comprender y hacer las cosas.  Los significados son creados porla Cultura.  El papel de la Cultura en la configuración de los procesos familiares y en la significación de las variables étnicas ha sido muy bien tratados en terapia familiar por McGoldrick, Boyd-Franklin, Miller, Krause O’Bryan.

La Cultura da forma a los conceptos sobre individuo y familia, y estos a su vez organizan las estructuras y gobiernan sus comportamientos.  Dado que la Teoría Familiar Sistémica es un intento que abarca al sistema en su conjunto, en los aspectos interaccionales de un sistema y su contexto.  Existe un riesgo en pensar que todo es relacional. Sería por lo tanto un peligro asumir que la teoría de los sistemas es universal y que el terapeuta sistémico debería ser capaz de aplicar homogéneamente dicha teoría a todas las culturas.

Psicoterapia transcultural

 A partir de los años 60, diversos textos abordaron la relación existente entre Cultura y Psicoterapia (Jerome Frank’s Persuasión and Healing, 1961, Ari Kiev’s Magic, Faith and Healing, 1964 and Raymond Prince’s Trance and Posession Status, 1968). Estos libros abordaban el papel de los factores culturales en distintas intervenciones psicológicas en el mundo. En este mismo periodo se publicaron varios artículos detallando los métodos que intervenían en los rituales curativos en las distintas culturas.

En los años 70 se publica un libro controvertido sobre Transculturalidad y Psicoterapia (The mind game, Witches doctors and Psychiatrics, publicado por Fuller-Torrey, 1970), el cual hacía un paralelismo entre ambos tipos de figuras: curanderos y psiquiatras.

Posteriormente le siguieron las publicaciones de otros libros: (William Lebra’s Culture Bound Síndromes, Ethnopsychiatry and Alternative Therapies, 1976, Charles Leslie’s Asian Medical Systems, 1976,  Arthur Kleinman’s Patientes and Healers in the Context of Culture, 1980, and Marsella and Pedersen’s Cross-Cultural Counseling and Psychotherapy, 1981, el excelente artículo de Prince que apareció en el libro de bolsillo de Psicología Transcultural: Volumen 6, Psicopatología).

La conclusión de todas estas publicaciones, es que todos los sistemas que intervienen enla Psicoterapiayla Curacióncomparten algunos elementos comunes a pesar del contexto cultural en el que transcurre. Los diferentes sistemas  terapéuticos pueden agruparse en varias corrientes principales:

  1. Sistemas terapéuticos basados en la Psicología individual: Resolución de conflictos, aprendizaje, técnicas de visualización, hipnosis o hipnoterapia, meditación, asociación libre, control y parada de pensamientos, interpretación de los sueños, catarsis, etc.
  2. Sistemas terapéuticos basados en la Fisiología. Por ejemplo: terapias de masajes, de descanso, con ejercicios físicos, danzaterapia, acupuntura, relajación, yoga, fitoterapia (terapia mediante hierbas), hidroterapia, aromaterapia, las flores de Bach, etc.
  3. Sistemas terapéuticos familiares-relacionales, basados en las distintas Pertenencias a sistemas o contextos del individuo: Familia, pareja, amigos, relaciones laborales, y otras relaciones significativas: grupos de origen, religiosos, profesionales, otros, siendo todos y cada uno de ellos importantes para su integración en la sociedad, enfatizando con mayor importancia la relación como un aspecto constitutivo fundamental en la vida de las personas.
  4. Sistemas terapéuticos basados en elementos sobrenaturales: Exorcismo, rituales religiosos, adivinaciones, estados de posesión, santería, quiromancia, tarot, carta astral, vudú, etc.
  5.  Sistemas terapéuticos basados en la Psicofarmacología
  6.  Sistemas terapéuticos basados en la aplicación de representaciones: dramaterapia, psicodrama, otras…
  7.  Sistemas terapéuticos basados en la aplicación de símbolos, común a casi todas las terapias: Lenguaje y expresiones específicas de cada cultura o corriente terapéutica, encuadre, metáforas, rituales, dibujos, leyendas, cuentos, refranes, el sí mismo del terapeuta. objetos intermediarios o transicionales, esculturas.

Estos distintos sistemas de curación se encuentran en casi todas las culturas a pesar de que los rituales específicos o las formas de llevarlos a cabo podían ser diferentes.

Los enfoques en la Psicoterapia Transcultural son, de alguna manera, eclécticos, aunque algunos modelos dan prioridad y focalizan su intervención acorde a su marco de referencia (cognitivo, sistémico, psicodinámico, etc.). Las distintas Psicoterapias o formas de curación consideran cuatro fases en este  proceso:

a)            La experiencia de los profesionales y pacientes se generalizan a partir de símbolos específicos de la cultura (construcciones culturales del enfermar, descripción de síntomas, hipótesis explicativas,  diagnóstico forma de tratamiento o métodos  curativos, etc.)

b)            Un paciente que está sufriendo, acude a un profesional que intenta que su problema pueda ser definido en términos simbólicos de su cultura. (Muy importante en tratamiento con inmigrantes).

c)          El psicoterapeuta identifica y asimila las construcciones, las formas de expresión emociones del paciente llevándolo a símbolos transaccionales específicos a partir de un mito general.

d)            El psicoterapeuta dirige o favorece la interacción de los símbolos transaccionales que ayudan al paciente a superar sus conflictos, comportamientos, ideas equivocadas y emociones correspondientes, que le impiden hacer una vida regular, mientras que intenta promover otro punto de vista, otras emociones, construcciones o conductas alternativas. Aparte de estos elementos simbólicos en la psicoterapia se emplean otros abordajes físicos: fisiológicos, de movimiento, químico, etc. (psicoeducación nutritiva, dietas, terapias de relajación, danzaterapia, acupuntura, hasta farmacológicos).

Lo simbólico también juega su importancia en la construcción del sistema terapéutico,  reflejándose también en como está dispuesta la sala de espera, la consulta, la posición de las sillas, los colores o la cantidad de objetos que pueda tener el terapeuta en la sala y los elementos que potencialmente pueda utilizar (dibujos, pinturas, fotos, cámaras de grabación u otras). Lo simbólico también está presente en el acto de prescribir un fármaco, incorporar un observador, un espejo unidireccional o dar una tarea por escrito, en las ideas de enfermar y de curar, en síntesis, en la forma que se llevan a cabo los tratamientos.

Antecedentes: algunas contribuciones de la psicología y la psiquiatría al trabajo con el otro diferente

La Psiquiatría se ha movido desde su Primera Revolución: el Psicoanálisis, a la Segunda Revolución: la Psicofarmacología produciendo un cambio sustancial en la atención a los enfermos, permitiendo la desinstitucionalización  de los manicomios, y la creación de los Servicios de Salud Mental Comunitarios. Gracias a ello, se producela Tercera Revolución que esla Fundación de la Psiquiatría Comunitariay Social con la construcción de un Modelo Biopsicosocial de tratamiento y un abordaje correspondiente de las diversas problemáticas psiquiátricas y psicológicas del ser humano. Las teorías Humanistas, Existencialistas, y la situación Contextual Histórica y Política en las décadas de los sesenta y setenta ayudaron al surgimiento y consolidación de aquélla disciplina. La Cuarta Revoluciónenla Psicologíay enla Psiquiatríaha sido la incorporación dela Teoría Generalde los Sistemas yla Terapia FamiliarSistémica a la práctica clínica, cuyo foco de intervención se extiende a los distintos sistemas:  pareja, sistema familiar, subsistemas dentro de la familia (parental, fraternal, filial e individual) y a los Sutra-sistemas fuera del ámbito familiar donde se encuentra insertada contextualmente la familia y cada uno de sus miembros (amigos, contexto laboral, escolar, profesional, barrio, localidad, valores existentes en la sociedad, instituciones sociales, asistenciales y religiosas, otras…). En este enfoque predomina una comprensión y tratamiento  relacional del problema planteado, más que el foco sobre de lo intrapsíquico del individuo aislado de lo relacional.  Es impensable, en este enfoque, entender los comportamientos, las emociones y problemas del ser humano fuera de contexto en el que interactúa o ha actuado.

Los modelos Constructivistas y Construccionistas Sociales han enfatizado el  protagonismo, el compromiso y la intersubjetividad entre el terapeuta y la familia, o el terapeuta y/o el individuo en la construcción de un sistema terapéutico que permita resolver conjuntamente los problemas planteados. La familia y el terapeuta son influidos recíprocamente por las conductas y comportamientos del otro, lo que juega constructivamente en una nueva forma de ver las cosas y poder resolverlas. En estas teorías el sujeto es un individuo activo y no pasivo de la realidad y es capaz de producir cambios en los sistemas donde interactúa y obviamente también en si mismo. En este enfoque el terapeuta es, junto con el paciente o la familia, co-constructor de nuevas narrativas y alternativas. Sin embargo, la introducción del pensamiento cultural en estos últimos enfoques (Sistémico, Construccionista, Constructivista) ha tenido poca relevancia.  Ha sido escasa  la aplicación a la práctica profesional de conceptos como: etnia, cultura, raza, religión, clase, género y poder, al trabajo cotidiano en Psicología y Psiquiatría con poblaciones culturalmente diferentes y con inmigrantes en particular. Es decir, no se contemplaba la importancia de estos constructos, ni en el surgimiento ni en la resolución de los conflictos presentados. Ello obedeció a que las teorías y técnicas de estos modelos tenían aplicación universal, por lo tanto no había necesidad de considerar los enfoques transculturales, si no como algo secundario.

  La idea básica existente en el campo dela Psicología Transculturales que los supuestos que tenemos en común, están basados en un conocimiento contextual propio, enraizado en una cultura específica, la cual ha establecido determinados puntos de vista.

Estamos en un mundo donde los individuos convivimos en un pie de igualdad con nuestras diferencias, las cuales estamos obligados a entendernos sin plantear un pensamiento etnocéntrico en donde “Mi Cultura” es superior a la tuya. Lo que traba la interculturalidad. El otro diferente también somos nosotros para los demás.

Los procesos de cambio que se fueron sucediendo con la llamada Segunda Cibernética o Terapias de Segundo Orden, enla Terapia Familiar, han posibilitado a los psicoterapeutas revisar sus propios sistemas de valores y por lo tanto, sus propios modelos teórico-conceptuales. A partir de ello, en 1980 se efectuaron algunos intentos para tratar la diferencia, focalizando el tratamiento e intervención particularmente en las creencias, costumbres o en la religión asociada con un grupo étnico especifico. Los Psicoterapeutas fueron animados a adentrarse en la cultura de los grupos con los cuales estaban trabajando, sin llegar a ser expertos en la misma. Ejemplo de ello fueron los trabajos con familias irlandesas o hispánicas en EEUU (McGoldrick, Pearce y Giordano, 1982). Si bien esta aproximación produjo grandes avances en las terapias,  generó un peligro de estereotipar una cultura con aspectos específicos y no reconocer la amplitud de variaciones existentes dentro de los grupos culturales. Krause en 1995 advierte contra la idea de observar al individuo cultural o a la cultura del individuo como un gigante monolítico  donde lo establecido culturalmente va a dictar los pasos de dicho individuo, sugiriendo por el contrario que los individuos son participantes activos en la reproducción, reconstitución y cambios de sus propios conceptos culturales.

Desde este punto de vista, la cultura ha sido empleada para describir creencias o valores internos de cada individuo o familia particular, más que para visualizar la conexión que existe entre el amplio contexto sociocultural con la familia y el individuo.

Diferencias de la orientación teórico-práctica entre  las culturas  occidentales y no occidentales

Los profesionales de la Salud Mental y de la Medicina debemos tener presente que para trabajar con el otro diferente, debemos conocer conceptos básicos sobre terapias en Occidente y en Culturas No Occidentales.

Pasaremos ahora brevemente, en la siguiente Tabla, a observar las diferencias que existen entre las llamadas Terapias en las Culturas  Occidentales y las Terapias de las Culturas No Occidentales.

No Occidentales

Occidentales

Aceptación

Control

Armonía

Autonomía personal

Entendimiento por concienciación del problema

Entendimiento por análisis del problema

Contemplación

Resolución del problema

Unidad Cuerpo-Mente-Espíritu

Separación Cuerpo-mente

Preeminencia de la comunidad, familia, amigos

Preeminencia del individuo

Foco en lo relacional

Foco en lo individual

En Occidente la Psicoterapia en Salud Mental está focalizada en el control de los síntomas y el análisis de la interacción, por ejemplo, delinear y resolver los problemas individuales analizándolos fuera del contexto o suprimiéndoles de alguna manera. También se focaliza en el análisis del trauma infantil y en la redefinición de la narrativa construida.

En las culturas No Occidentales se enfatiza tanto la armonía, el equilibrio del individuo y su integración con  los otros, como la aceptación de los problemas o los síntomas. En estas la comprensión a través de la toma de consciencia es más significativa que la comprensión a través del análisis de los hechos, lo mismo que la contemplación es un enfoque de elección  en contraste con la focalización en el origen específico del problema. Los enfoques en las culturas no occidentales enfatizan más lo relacional, lo integral.

Finalmente en culturas No Occidentales, el proceso psicoterapéutico es llevado a cabo en un marco teórico práctico que incluye mente cuerpo y espíritu, más que considerar cada una de estas partes por separado. Las diferencias entre estos enfoques no son absolutas, sino que con frecuencia distintas áreas se superponen en un constante intercambio.

La Psicoterapia Occidenta lenfatiza los conceptos del self, del yo, y del ego, que en principio no existe concepto similar en las culturas no Occidentales.

En esta idea la autonomía del self, es un hecho central, y ciertamente en todas las Teorías Psicoterapéuticas Occidentales es un objetivo principal. Esta idea del self es personal y está idealizada como un elemento independiente, soberano y libre, que va a protegerle de cualquier tipo de daño, fruto de este pensamiento de autosuficiencia del self aparecen ya hace más de una década una infinidad de libros de autoayuda. Cuando los terapeutas occidentales adoptan técnicas orientales o religiosas, las utilizan como un medio de acumular más información para el yo, haciéndoles más autónomos y poderosos. Una prueba de ello es la importancia de los conceptos de autoestima, integridad, identificación de los límites del yo, por eso se hace tanto énfasis en la pérdida de autoestima, culpabilidad, amenaza de la destrucción del yo, el yo está atrapado en un embrollo familiar, identificando estos constructos como problemas o psicopatologías.

El objetivo de las terapias sería a través de las distintas técnicas o incluso psicofármacos, establecer unos límites entre el yo y los yo es de los demás.

Las Psicoterapias occidentales, sean  Psicoanalíticas, Cognitivo Conductuales o Humanísticas tienden a hacer que el individuo hable de si mismo a diferencia de otros modelos más relacionales y colectivos, donde los profesionales enfatizan y dan más trascendencia a los grupos de pertenencia significativa. Estos modelos están reflejados en las escuelas: Sistémica, Constructivista que nacieron en occidente, pero que son muy aplicables junto con las  Terapias Tradicionales de las diferentes culturas populares a comunidades no occidentales.

Mientras que el equilibrio y el poder del paciente  en las Terapias Occidentales individuales se lograría evitando pensamientos desagradables (inhibición del pensamiento, parada o control de los pensamientos desequilibrantes o catarsis). En las otras culturas se da prioridad a las relaciones con la  comunidad, la familia, el grupo, las tradiciones, como elemento que es consustancial con la terapia. Algunos autores señalan la dificultad de hacer Psicoterapia con personas del África subsahariana, que buscan sobre todo que  le resuelvan los problemas concretos, sobre todo enfocado a lo  físico, pero son muy remisos en que se pueda  indagar en su pasado o en su infancia.

Un elemento importante a considerar enla Psicoterapia Transcultural, es la dificultad en la tolerancia a la incertidumbre, al cambio o simplemente  a modificar nuestros puntos de vista. Esto hace más difícil cualquier abordaje.

En el trabajo con” el otro diferente” es necesario respetar el marco colectivo de referencia. Un  problema individual en algunas culturas no  puede ser contado privadamente, ya que la cultura dice que si el problema sale del marco familiar es un deshonor. Tenemos que estar preparados si vamos a transgredir estas reglas básicas.

Otro tema a destacar es que, en determinadas culturas, al profesional de Salud Mental se le ve como un médico que tiene que adivinar el problema y tendrá que prescribir conductas, exactas, claras y precisas (culturas orientales), de lo contrario no será efectivo.

También, desde una perspectiva transcultural, tendremos presente que puede haber diferencia de objetivos entre la demanda y la expectativa del paciente,  la familia y la del terapeuta.

Puede haber otro tipo de obstáculos transculturales para la aplicación de determinados enfoques de tratamiento especializado para inmigrantes en  Salud Mental. Las orientaciones terapéuticas en Salud Mental ni coinciden ni facilitan un abordaje transcultural especializado y al mismo tiempo los profesionales no presentan dicha formación, lo que provoca un conjunto de problemas que se generan en la atención de la demanda y en la relación terapéutica propiamente dicha. Desde los prejuicios, y los diagnósticos precipitados sin contemplar los aspectos culturales hasta el desconocimiento de la población asistida, y los abandonos de los tratamientos.

Es necesario tener presente que en toda Psicoterapia, los elementos simbólicos o míticos tienen una importancia central. El curso y el pronóstico de los problemas tratados van a estar intrínsicamente ligados a tomar en cuenta los factores socioculturales de las personas.

La aplicación de terapias de una cultura aplicada en otro marco cultural puede tener problemas morales, éticos  y contraindicaciones.

La necesidad de incorporar todos los sistemas de pertenencia o funcionamiento del individuo son fundamentales para la comprensión de los diferentes problemas.  Los Servicios de Salud Mental que trabajen con inmigrantes deberán acomodarse a los valores culturales de los diferentes grupos con los cuales se trabaja.

La necesidad de especializarse y formarse en determinados temas dentro de la transculturalidad es una demanda para todos los profesionales en formación (MIR, PIR) e incluye también a los profesionales adjuntos y Jefes de Servicio.

El inmigrante no es un problema, los inmigrantes están aquí, forman parte de nuestra sociedad y hay que atenderlos adecuadamente.

Diferentes construcciones del self a través de las culturas

La Teoría Evolucionistaconstitutiva de las Ciencias Antropológicas del final del S. XIX plantea la construcción del Otro, a partir de la diferencia. Los evolucionistas plantean tres preguntas: ¿Por qué las sociedades humanas difieren entre sí? ¿Qué es el hombre? y ¿Cuál es su origen?

Existen varios mecanismos de la construcción de la diferencia. En el proceso de conocer el universo de los otros, los antropólogos evolucionistas proponen: Un desplazamiento desde el presente al pasado y un descarte progresivo de adquisiciones culturales.  Así pues la construcción de la otredad supone un retroceso en el tiempo y un despojo de las atribuciones culturales.  De estos procesos dos mecanismos el modelo estadial y la relación Nosotros-Otros.

La otredad se caracteriza como un universo en el que están ausentes, las atribuciones del mundo propio del investigador.  Produciéndose así una primera clasificación general de la “otredad” como un Mundo Sin los bienes e instituciones de la civilización moderna.

El antropólogo reconoce distinciones en la otredad, según detecte ciertas presencias que identifica como formas conectadas con las modernas, pero menos desarrolladas, incompletas.  De esta forma el investigador realiza distinciones en el mundo de “los otros” según las presencias halladas sean mayores o menores.

   La noción del self es una cuestión central en el estudio del individuo, aunque ha sufrido diversos cambios a lo largo del tiempo.  En un principio era fundamental dentro de la terapia la construcción del sí mismo, dentro de una concepción psicoterapéutica a nivel individual.  Luego al pasar a un tipo de terapia familiar se disminuyó ese interés por el self individual, aunque posteriormente se retomó gracias a la cibernética de segundo orden, el construccionismo social y la postmodernidad.

La concepción y construcción del self tanto del terapeuta como del paciente, ha venido transformándose y ha de continuar en un cambio.  En un principio se recalcaba exclusivamente el self individual, cómo nos vamos construyendo a nosotros mismos, pero ahora somos más conscientes que no sólo poseemos un self individual, pues estamos en relación con otros y construimos nuestro self con el otro; por lo que es relacional, no podemos separarnos de la mirada del otro y nos construimos mutua y constantemente.

Ahora bien, aparte de un self más relacional, surge otro concepto novedoso que es el que propongo en este trabajo, y es la construcción del self intercultural, construido a partir de la diferencia, la desigualdad y de la diversidad cultural existenteA lo largo de este trabajo se ha presentado la importancia de la cultura, los cambios migratorios que está viviendo la sociedad en este mundo globalizado, los aportes teóricos de perspectivas tales como el Construccionismo Social y la Psicoterapia Transcultural, todo ello nos recalca la importancia del otro, de lo diferente, de la cultura o mejor aún de las múltiples culturas en las que vivimos que aportan elementos fundamentales en la construcción del sí mismo.

Precisamente, la reflexión sobre el concepto de cultura ha obligado a un cambio en  la idea del  self o el “si mismo” de ser un concepto fijo e inamovible como self individual, hacia un concepto del self más plural, el cual se mueve en distintas posicion es siendo todas ellas válidas y que a su vez están influenciadas por las construcciones o los procesos socioculturales del contexto.

En esta dirección los profesionales de la Salud Mental, debemos tener presente  que la cultura interviene tanto en la construcción de nuestro self individual, como el  relacional e intercultural, que incluye también el nuestro en tanto profesionales, como la de nuestros pacientes. Es fundamental que el profesional de Salud Mental, reflexione sobre su self  y sea conciente de los prejuicios que puede tener en la práctica respecto al otro diferente.  Es más, se ha de cuestionar si el enfoque que utiliza como profesional está adaptado a las nuevas exigencias del mundo transcultural en el que vivimos.

Nuevamente se recalca la importancia, de una adecuada formación intercultural y transcultural en los profesionales de la Salud Mental, comenzando por el simple hecho de que el concepto de self es asumido de forma diferente dependiendo de la cultura a la que se pertenezca, así como otra serie de prácticas consecuentes.  Vale la pena retomar la idea general acerca del Self en las culturas occidentales que son vistas como independientes y donde se da más valor a sus atributos internos y al control del propio comportamiento, mientras que las culturas No occidentales, tienden a ser más interdependientes y relacionales.  De todas maneras, existe evidencia, de que en el concepto del self existen algunos semejanzas, aunque lo que más llama la atención en el trabajo transcultural son las diferencias que existen, las especificidades de cada cultura.

Dada esta diversidad el profesional ha de ser capaz de comprender y ser empático con la cultura del otro, para no imponer sus propios prejuicios y preconcepciones, sino facilitar el camino de búsqueda y encuentro del self del paciente, teniendo en cuenta su cultura de origen y ayudándole a la vez a ampliar su perspectiva para que tenga en cuenta las múltiples oportunidades que tiene al desenvolverse en un mundo intercultural.

Aportes psicoterapéuticos a  los servicios de salud mental desde la transculturalidad

Formulación y aplicación cultural de la dsm-iv a casos clínicos: esquema referencial  

Los logros más significativos del comité sobre cultura y diagnóstico dela DSM-IV fueron el desarrollo y la introducción del apéndice 1 con una sección que plantea la formulación cultural en la práctica clínica. La argumentación propone como la formulación cultural deberá considerar  los siguiente puntos: identidad cultural del individuo; explicación cultural de la enfermedad de la persona; factores culturales vinculados a los niveles de funcionamiento y al entorno Psicosocial; elementos culturales en la relación entre el individuo y el clínico y evaluación cultural para el diagnóstico y tratamiento. Es la primera vez que la psiquiatría general realiza en su historia el reconocimiento de la psiquiatría cultural y transcultural enla DSM-IV. A partir de entonces a pesar de las criticas o las carencias que tenga en la formulación cultural se empiezan a desarrollar programas dentro de la psiquiatría y psicología general donde se da preeminencia al rol cultural en la comprensión de fenómenos de individuo y familias y al mismo tiempo empieza el desarrollo en investigación y en formación de los profesionales.

Los recientes desarrollos de la psiquiatría cultural brindan un esquema referencial válido para la evaluación y comprensión de los problemas de salud mental en inmigrantes.

Los elementos de la formulación cultural presentada enla DSM-IV, apéndice 1., son los siguientes:

 Identidad cultural del individuo.

Referencia cultural del grupo (familia, amigos, otros grupos significativos): En lo que se refiere a la religión, la educación y los valores recibidos en la familia.

Ejemplo: En culturas conservadoras, la autoridad en la familia será adjudicada acorde al sexo o la edad.

La familia muestra  respeto y deferencia a los que están por encima de ellos en  jerarquía (edad y/o género).

Lengua: A parte de la lengua de la cultura  materna, se puede hablar, leer

y escribir con fluidez las lenguas de la cultura de acogida.

Factores culturales en desarrollo y cambio: A pesar de que los factores  sociales, familiares, culturales y económicos son  importantes, los esfuerzos por aprender o completar un aprendizaje ayudan a aumentar la estima y la posición social.

Conflicto o aceptación con la cultura de origen: en relación a jerarquía, celebraciones, roles en la familia, roles en la comunidad.

Participación con la cultura de origen: Explorar sobre los valores tradicionales de la cultura de origen: prácticas  religiosas, estilos de vida, lectura de periódicos, programas de TV, lectura sobre el país, cultura de origen a través de Internet, conexión con redes culturales y o nacionales de origen, encuentro con compatriotas. etc.

Participación en la cultura de acogida: Este apartado tiene por objetivo evaluar la participación como medio de integración. Utiliza o no los Servicios Sociales, médicos y/o de Salud Mental, es ambivalente o no frente a ellos; idealiza o critica constantemente la cultura de acogida.  Hace referencia a su experiencia como trabajador y sus relaciones laborales.  Critica o muestra su conformidad con su búsqueda de trabajo, inserción laboral o relación con sus compañeros de trabajo o distancia de los mismos.

  1. Explicaciones culturales de la enfermedad

Modelos predominantes de angustia y clasificación local de enfermedad: El inmigrante puede presentar sintomatología asociada a bajo estado de ánimo, ansiedad o incluso sentimiento de culpabilidad como resultado de la inadecuada adaptación social.

Significado y severidad de los síntomas vinculados a las normas culturales: El significado a una sintomatología de ansiedad puede ser interpretado por los mismos familiares como una debilidad de carácter o por el contrario son los familiares los que pueden mostrarse más comprensivos con el miembro que sufre e incluso culpabilizarse de sus problemas de adaptación.

Modelos explicativos y causalidad percibida: Determinadas culturas pueden explicar la depresión, los nervios o el dolor en términos de una dieta inadecuada, diferente a la que se comía en el país de origen, climatología muy diferente al país de origen y consecuente desajuste.

Experiencias en las búsquedas de ayuda y planes: Debido a la sintomatología de dolor característica en procesos de depresión, melancolía  o ansiedad es frecuente que el inmigrante consulte con diferentes profesionales de la salud en busca de una explicación a sus dolencias. 

 3. Factores culturales relacionados al entorno psicosocial y los niveles de funcionamiento

Estresores sociales: sentimiento de inferioridad o baja valía en la cultura de acogida, que puede llevar incluso a una baja socialización o aislamiento con otros iguales.

Apoyos sociales: de la familia de origen o parientes no sólo a nivel psicosocial, sino también a nivel económico.

Discapacidad y nivel de funcionamiento: El nivel de aislamiento puede influir en un bajo nivel de funcionamiento.

Elementos culturales en la relación entre el terapeuta y el paciente: A pesar de que el inmigrante puede dominar la lengua del país de acogida pueden existir problemas culturales en cuanto al entendimiento con el terapeuta. Por ejemplo: las expresiones utilizadas, habilidades lingüísticas, etc. (necesario el conocimiento de algunas expresiones idiomáticas, incluso en algunos casos existe la necesidad de un traductor).  

Evaluación cultural para el diagnóstico y tratamiento: La carencia de atención a los valores culturales puede dar lugar a problemas de comunicación entre el terapeuta y el paciente que incluso derive en un déficit del reconocimiento de problemas coexistentes. Una adecuada apreciación de los valores culturales ayuda a explicar los contextos sociales, particularmente las implicaciones psicológicas de las culturas.

Este esquema arriba señalado, es de gran utilidad para abordar distintas problemáticas de los inmigrantes y de los no inmigrantes en donde la formulación cultural es relevante para la comprensión y tratamiento de problemáticas psicológicas   o psicoculturales.

Coexistencia de un conflicto potencial entre los modelos explicativos de la enfermedad en la tradición occidental y oriental:  Es frecuente que el profesional no especializado en transcultural no tome en cuenta, por ejemplo, en población árabe el no comer cerdo, la importancia que se le adjudica al destino que le toca a cada uno o la importancia que tiene el sanador dentro de la comunidad.

 Consecuencias  psicológicas de la distribución en la jerarquía de las familias en sociedades no occidentales: Es frecuente que los profesionales europeos o americanos tomen un papel más pasivo y quieran escuchar o aprender de lo que el paciente dice, mientras que el paciente espera al psicoterapeuta o al psiquiatra como un educador que le va a dar lecciones de la cual tienes que aprender, sobre su enfermedad o sobre sus problemas, manteniéndose él pasivo y escuchando.  Otro tema conflictivo puede ser, la falta de consideración sobre el significado que puede tener el status del padre o los mayores en la jerarquía familiar.  Las respuestas del profesional frente a este fenómeno pueden ser decisivas para el tratamiento.

Respuestas socialmente distintivas para síntomas particulares: Psicosomatizaciones y estrés emocional: es común observar que los síntomas psicosomáticos se infravaloran al considerarlos como una simple “simulación” o una forma de llamar la atención.  Los síntomas a nivel emocional pueden ser vistos por las personas que están alrededor del paciente como una forma de debilidad.  La depresión se suele asociar con sentimientos de desvalimiento, por lo que se requiere un proceso de validación social para reconfortar a la persona; si en estos casos sólo se realiza una psicoterapia introspectiva a nivel individual, sin considerar los procesos sociales y los valores culturales que pueden influir y ayudar, el terapeuta podrá caer en una falta de credibilidad.

El fracaso en apreciar las implicaciones de los conflictos en los valores culturales puede exacerbar un dilema, haciendo más difícil el camino a los pacientes inmigrantes que luchan por funcionar en un mundo que les exige acomodar sus valores tradicionales a los valores individualistas de las culturas occidentales.  El psicoterapeuta ha de ser sensible frente a estos dilemas y ayudar al paciente en este proceso, el profesional ha de calibrar la interacción entre lo cultural y lo individual. Distinguir la influencia de ambos procesos es una característica fundamental en la terapia que ayudará a los pacientes a negociar los requerimientos que posee en sus distintos mundos culturales. Esta formulación cultural enriquece el entendimiento de diversos aspectos fundamentales, que de otra forma hubieran quedado relegados.

Aplicación del modelo sistémico al trabajo con inmigrantes

            La mayoría de los profesionales y curadores a pesar de que invocan la vía del aprendizaje, cada vez otorgan más poder y valor a la intervención en los Contextos Interaccionales, Sistémicos y Culturales de los individuos para producir cambios, eso significa actuar también  en los diversos contextos culturales o pertenencias significativas del individuo.

En el modelo sistémico, las Escuelas Estructural de Minuchin,la Estratégicade Haley,la Intergeneracionalde Framo, las Terapias en Red de Speck, y las dela Mediaciónson modelos válidos junto a los modelos de Intervención en Crisis para actuar con el otro diferente.

He esbozado algunos puntos relevantes que considero de gran utilidad para el trabajo con inmigrantes desde un modelo Sistémico Relacional que los profesionales de Salud Mental deberán tener en  cuenta:

  •     Explorar el ciclo vital familiar e individual en el proceso de inmigración y los contextos socioculturales y su influencia en las conductas interactivas. No pensar sólo en términos de funcionalidad y disfuncionalidad de la familia o sistema.
  •     Diferenciar entre las conductas familiares específicas y aspectos culturales específicos.
  •     Diferenciar entre situaciones individuales o familiares en las que tienen relevancia los aspectos culturales de aquellos en que los problemas culturales son secundarios.
  •     Relativizar la idea de cultura de cara a la intervención y reconocer tanto en el profesional como en las familias conductas y conceptos culturales que denuncian o pueden conducir a prejuicios étnicos.
  •     El profesional deberá conocer algunos aspectos de los orígenes culturales o religiosos del individuo o la familia, a fin de poder intervenir en su problemática.
  •    Estar alerta frente al empleo de estereotipos negativos o positivos tanto por parte del profesional como del individuo o la familia. Por ejemplo, “todos los ecuatorianos son vagos”, “los magrebíes son ladrones”, “todos los colombianos son traficantes”. Todo lo que no entendemos culturalmente como profesionales o interpretamos como que el individuo está psicótico. Ej. Los iraníes creen en fantasmas, los inmigrantes vienen a quitarnos el trabajo.

Los empleos de estos estereotipos en la intervención psicoterapéutica están basados en un punto de vista etnocéntrico del dominio cultural del país de acogida que conduce a una inadecuada intervención y a un posible abandono o decepción del tratamiento. También hay estereotipos positivos los cuales habrá que aclarar o afrontar como, por ejemplo, todos los argentinos son profesionales o los inmigrantes dela Comunidad Europeason más inteligentes.

  •    El profesional deberá tener presente los sistemas de apoyo natural de la familia y los mecanismos de defensa cultural. Mientras los vínculos con la familia extensa son débiles, la unidad familiar será  más vulnerable a los estresores normales del ciclo vital.
  •    Los problemas de comunicación que se presentan en las intervenciones deberán ser aclarados y resueltos, por ejemplo, interpretación de los significados, características de la comunicación cultural: habrá necesidad en determinados colectivos de un intérprete.
  •    Tener presente a la hora de intervenir, los factores moderadores de la relación estrés- aculturación expuestos por Berry y Kim (1988), los cuales son:

-Características de la sociedad de acogida (multicultural vs. monocultural: prejuicios y discriminación).

– Tipos de grupos de aculturación (inmigrantes, refugiados).

-Modelo de aculturación (integración/ asimilación/ separación/marginalización).

-Características demográficas del individuo (edad, sexo, estatus)

-Características psicológicas del individuo (afrontamiento y actitudes)

  •     Reconocer que los sistemas de valores culturales, familiares o comportamentales de origen son efectos protectores.
  •     Reconocer que la posibilidad de incorporar valores culturales alternativos no sólo es posible sino válido dado ue cada grupo de valores culturales tiene su fuerza y su debilidad y conflictividad en relación con la nueva cultura.
  •     Identificación de síntomas específicos culturales como procesos adaptativos de los problemas más frecuentes en inmigrantes o población transcultural.
  •     Avanzar hacia una identidad bicultural del individuo y de la familia, con una actitud de sensibilidad y respeto, que estarán integradas en la forma de unirse a la familia, definir el motivo de consulta y seleccionar adecuadamente las intervenciones. Parecía que la idea de identificación bicultural en inmigrantes aparece como una síntesis adecuada  que permite mantener rasgos y características básicas de lo original con elementos nuevos y transformadores adquiridos de la sociedad de acogida.

Conclusiones 

Los cambios experimentados por el desarrollo de las nuevas tecnologías y la globalización plantean el final de un tipo de sociedad en el mundo occidental  cuyo objetivo de existencia religiosa y política estaba basado en el fin social.  El individualismo ha estallado en todas las latitudes y en múltiples sociedades. Este individuo, a pesar de que es capaz de combatir el orden social dominante, presenta sus contrariedades y al  mismo tiempo, se revela con un yo que se ha vuelto frágil, con aspecto de un individuo deshumanizado cuya meta es solamente el sí mismo, sometido al bombardeo de la propaganda y de la publicidad, en síntesis, al bombardeo dirigido a la cultura de masas. Este sujeto vive hoy en un mundo intercultural, lo que le permite reflexionar y plantearse la identidad de su self y del otro diferente, lo que le permite ser consciente de una práctica ciudadana y profesional ética, que toma conciencia sobre sus prejuicios y convicciones. Estas herramientas que le brindan la  transformación transcultural que está experimentando le hacen reflexionar sobre sus constructos teóricos de formación profesional fijos e inamovibles, que no le van a ser suficientes para trabajar con culturas diferentes.

La Psicoterapia Transcultural, tendrá que abordar la relación que existe entre individuo, pareja o familia y los distintos sistemas de pertenencia cultural que le acontece, cuando entran en contacto con otras culturas o contextos, fenómeno que se da tanto en el inmigrante, como en el profesional que atiende a inmigrantes. El profesional deberá distinguir entre los fenómenos de consonancia o disonancia cultural que existe entre él y el paciente y viceversa. Los prejuicios, el desconocimiento de las culturas a asistir, la no contemplación de la organización familiar, el ciclo vital, los roles, la jerarquía, los límites, las costumbres y los constructor sobre sexualidad en cada cultura, serán impedimentos para una buena práctica profesional.

La formación en la transculturalidad es una necesidad y  le va a permitir observar que tanto su self como el del otro diferente, que se modifica en  las prácticas interculturales cotidianas y profesionales. La necesidad de construcción de un self intercultural más que un juego intelectual, es una necesidad del profesional en Salud Mental, enla Medicina General y en las profesiones asistenciales. Para ello los aportes de las nociones de cultura, terapia familiar sistémica, constructivismo y construccionismo social van a suministrarle un bagaje imprescindible para su largo viaje de la transculturalidad.

“La Transculturalidad no es un deseo o una ilusión, es una necesidad para nuestra práctica profesional y para la comprensión y superación de los diversos Conflictos en las  Relaciones Humanas”. 

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