1. INTRODUCCIÓN

El objetivo del presente trabajo es definir la relación terapeuta-paciente o Alianza Terapéutica, analizando los principales factores que la condicionan así como las particularidades que pueden surgir en la intervención psicoterapéutica con personas migrantes y de origen extranjero.

Fue Bordin quien propuso la definición de Alianza Terapéutica con mayor aceptación hasta la fecha, señalando 3 componentes esenciales: la naturaleza colaborativa de la relación, el vínculo afectivo entre el paciente y el terapeuta, y la capacidad para ponerse de acuerdo sobre los objetivos del tratamiento y las tareas.

Sin embargo, la relación terapéutica con personas que viven situaciones de estrés crónico y exclusión social, especialmente inmigrantes, posee unas características especiales que van más allá de la clásica relación terapeuta-paciente. Achotegui (2016) denomina a este tipo de relación “relación terapéutica extendida o ampliada”.

2. CONFIGURACIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

La Relación Terapéutica inicia su consolidación en el marco de la Entrevista, la cual debe adaptarse a la personalidad del paciente, a su procedencia y a sus síntomas, variando el grado de permisividad y dirección de acuerdo a estas dimensiones

 Es fundamental establecer una fuerte alianza desde el inicio del tratamiento (situándose el momento crítico para ello entre la tercera y la quinta sesión), así como trabajar para mantener dicha relación en un buen nivel a lo largo de todo el proceso.

 En este sentido, Safran y Muran (Gómez, 2010) denominan rupturas a aquellos deterioros que aparecen en la relación entre terapeuta y paciente, y que son una parte esencial y esperable en el proceso terapéutico. Lo recomendable es que los terapeutas reconozcan y consideren estas dificultades, comunicándolas abiertamente. En este sentido, las competencias culturales pueden actuar como factores de prevención.

3. FACTORES QUE CONDICIONAN LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 

• Variables comunicacionales

La relación terapéutica es, ante todo, una relación interpersonal, y como tal su instrumento primordial es la comunicación, tanto verbal como no verbal. En el caso de que el paciente provenga de otro país, con cierta frecuencia nos encontramos ante la barrera idiomática y las diferentes particularidades existentes en la expresión emocional y de la comunicación no verbal;  de allí la importancia de contar con la figura del intérprete en tiempo real.

García Laborda & Rodriguez Rodriguez (2005), describen algunos aspectos que favorecen una adecuada comunicación terapeuta-paciente:

– Empatía y actitud cálida: se puede definir como la capacidad de ponerse en lugar del otro, comprender las vivencias del paciente desde sus propios supuestos y transmitirle esta comprensión. Dicha capacidad se ve mejorada por el desarrollo de las competencias culturales por parte del terapeuta.

La empatía implica además proximidad afectiva, la cual debe ajustarse en función de distintas personas y situaciones. Concretamente, en el trato con inmigrantes, exiliados, refugiados y personas en exclusión social, la relación ha de ser más próxima, descartando la idea de “neutralidad terapéutica” que puede contribuir a aumentar las diferencias de estatus y, con ello, los sentimientos de desconfianza y hostilidad por parte del paciente (Achotegui, 2007).

– Respeto: significa “aceptar incondicionalmente al otro sin realizar juicios de valor, favoreciendo que el paciente ponga en marcha sus propios recursos”.

– Escucha activa: hace referencia a “la comunicación bidireccional entre terapeuta y paciente, de tal manera que el último sienta que está siendo escuchado”. Para ello, debemos mostrar atención y comprensión a través de la conducta verbal y no verbal, así como permitir la expresión por parte del paciente, a ser posible sin interrupciones y teniendo presentes las diferentes modalidades transculturales. Es importante tener en cuenta que algunas conductas como el contacto visual, el contacto físico o la invasión del espacio personal pueden ser interpretadas de forma diferente, y que por tanto será necesario adaptarlas a la cultura de origen del paciente.

• Variables individuales del terapeuta

Algunas características personales que influyen positivamente en la construcción de la alianza terapéutica son: capacidad de introspección, conciencia de los propios valores y prejuicios así como de las debilidades y fortalezas, buen nivel de adaptabilidad a contextos nuevos, capacidad de empatía y habilidades sociales. (García Laborda y Rodriguez Rodriguez, 2005).

En el trabajo con personas inmigrantes, es además fundamental la competencia intercultural del terapeuta. Se ha visto que si el terapeuta conoce la cultura o la religión de los pacientes, la relación entre ambos se fortalece, mientras que desconocer esos factores culturales puede incrementar la posibilidad de realizar diagnósticos errados al patologizar lo desconocido (Etchevers et al., 2014).

Sin embargo, la competencia intercultural no se refiere a un conocimiento de todas las culturas (ya que esto sería imposible), sino a la interiorización de cómo la inmigración, la cultura, la etnia, etc. juegan un papel determinante y a la habilidad para trabajar en psicoterapia teniendo en cuenta al otro culturalmente diferente (Melero, 2010). Además, es importante tener en cuenta que las creencias, valores y/o costumbres no solo afectan a los inmigrantes en su concepto acerca de la salud/enfermedad, sino también a los profesionales, a través de valores y tradiciones introyectadas que no tienen porqué coincidir con las de la cultura de origen del paciente.

Otro importante predictor de la calidad de la relación terapéutica es la compatibilidad entre el estilo personal del terapeuta y las características del paciente; por ejemplo, se ha visto que aquellos pacientes más resistentes podrían establecer una mejor alianza con terapeutas menos directivos, mientras que aquellos que han establecido una buena relación desde el principio pueden beneficiarse de intervenciones más exploratorias (Gómez, 2010). En definitiva, la respuesta óptima del terapeuta en relación con la problemática del paciente es aquella que mejor se ajusta a sus necesidades.

Por otro lado, el Síndrome de Burnout puede tener consecuencias negativas para el proceso psicoterapéutico. Éste es particularmente frecuente entre los profesionales que trabajan con inmigrantes sometidos a estrés crónico y exclusión social. Es importante que el terapeuta atienda a los sentimientos de impotencia y frustración que pueden aparecer ante las demandas del paciente, ya que de lo contrario éstos pueden desembocar en actitudes de rechazo o discriminación hacia el inmigrante, o en actitudes paternalistas o de sobreprotección (Achotegui, 2016).

Por último, es posible afirmar que la Alianza Terapéutica mejora con la experiencia, permitiendo al terapeuta actuar de manera más creativa, flexible y sensible al contexto.

• Variables del paciente:

El paciente acude a terapia con unas expectativas, que a su vez están influidas por múltiples aspectos: su personalidad premórbida, producto de su biografía y experiencia personal; su nivel socio-cultural, que determina sus comportamientos hacia la salud y la enfermedad, así como el proyecto migratorio y las diferentes circunstancias traumáticas experimentadas antes y durante el trayecto.

La actitud del paciente y un buen nivel de motivación para participar en el proceso terapéutico  son esenciales para desarrollar y mantener una buena relación. En este sentido, es importante identificar la teoría del cambio del paciente, es decir, su propia teoría acerca de cómo se originaron sus problemas y cómo pueden llegar a resolverse, haciéndole partícipe del proceso (Gómez, 2010)

Cuando hablamos de personas que se enfrentan a situaciones de estrés crónico, traumas y/o exclusión social, como es el caso de muchos inmigrantes, asilados o refugiados, es frecuente la aparición de sentimientos de hostilidad (o transferencia negativa) (Achotegui, 2016). Esta hostilidad se puede manifestar en la relación en forma de desconfianza, recelo, temor, rabia, etc., y está estrechamente relacionada con la baja autoestima que presentan muchos inmigrantes, al no sentirse reconocidos o aceptados por amplios sectores de la sociedad de acogida. En este sentido, el paciente no ve de modo diferente al profesional que a otras personas de esa sociedad que tan a menudo los rechaza. Una prueba de ello es el alto índice de abandono terapéutico de los inmigrantes y los grupos en exclusión social. Asimismo, la somatización de la demanda (en forma de fatiga, cefaleas, etc.) es muy frecuente entre los inmigrantes y las clases populares, y estaría relacionada con esa hostilidad reprimida (Achotegui, 2016)

Por último, es necesario apuntar que la creación de la relación terapéutica con una pareja o familia es más compleja que en la terapia individual, puesto que implica múltiples niveles de relación  que el terapeuta debe considerar y manejar adecuadamente. La creación de una buena alianza con el sistema familiar en su conjunto y entre los miembros de la familia es fundamental, y puede exigir muchas veces transformar las metas individuales en metas del grupo (Escudero, 2009).

6. CONCLUSIONES

En resumen, el vínculo terapéutico es un proceso interpersonal que se construye y varía a lo largo de la terapia y que depende no sólo de las habilidades técnicas del terapeuta, sino también de sus características personales, de las variables individuales del paciente así como de variables socioculturales. Es importante que en la práctica clínica el terapeuta adapte su estilo de intervención en función de las características de cada paciente.

Esta necesidad de flexibilidad y adaptación se hace especialmente patente en el trabajo con inmigrantes, en particular con aquellos que viven o han vivido situaciones de estrés crónico, traumas o exclusión social. La relación terapéutica en estos casos presenta unas características peculiares, y es aquí donde se torna fundamental la competencia intercultural del terapeuta y su habilidad para manejar adecuadamente los procesos de transferencia y contratransferencia.

7. BIBLIOGRAFÍA

1. Achotegui, J. (2007). La relación asistencial con inmigrantes y otros grupos con estrés crónico y exclusión social: la relación terapéutica extendida o ampliada. Norte de Salud Mental, 7(27), 17-30

2. Achotegui, J. & Jayme, M. (2016). El reto de trabajar la relación terapéutica extendida y la transferencia negativa con inmigrantes, minorías y excluidos sociales. Clínica Contemporánea, 7(2), 105-112

3. Escudero Carranza, V. (2009). La creación de la alianza terapéutica en la Terapia Familiar. Apuntes de Psicología, 27, 247-259.
4. Etchevers, M., Simkin, H, Putrino, N, Giusti, S., Helmich, N. (2014). Relación terapéutica: Estudio en población de psicólogos clínicos. Anuario de Investigaciones, XXI, 23-30
5. García Laborda, A. Rodríguez Rodríguez, J. C. (2005). Factores personales en la relación terapéutica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 96, 29-36.
6. Langdon EJ, Wiik FB. (2010). Antropología, salud y enfermedad: una introducción al concepto de cultura aplicado a las ciencias de la salud. Rev Lat Am Enfermagem, 18(3), 459-66.
7. Gómez, B. (2010). La relación terapéutica en Terapia Cognitiva. Revista de la Asociación de Psicoterapia de la República de Argentina, 3(1), 1-21.
8. Melero, L. (2010). La persona más allá de la migración. Manual de intervención psicosocial con personas migrantes. Fundación CeiMigra: Valencia.